Chestionar [este obligatorie completarea fiecarui camp]

In vederea participarii in studii clinice pe baza de voluntariat, va rugam sa completati urmatorul chestionar.

Va asiguram ca datele furnizate de catre dumneavoastra raman confidentiale.

1. Antecedente medicale


2. Sunteti in evidenta medicului de familie cu o boala cronica pentru care primiti tratament ambulator?

3. Ati suferit vreodata de o alergie la vreun medicament?

Daca raspunsul este "Da", precizati:

4. Ati avut vreo boala cardiovasculara, renala, hepatica, pulmonara, metabolica sau de orice fel care a necesitat internare sau tratament ambulator?

Daca raspunsul este "Da", precizati care a fost diagnosticul pus?

5. Ati consumat ocazional droguri [hasis, marijuana, amfetamina si derivati, heroina, LSD, cocaina etc.]?

6. Ati fost bolnav in ultimele 4 saptamani?

7. In ultimele doua saptamani ati luat vreun medicament?

Daca raspunsul este "Da", precizati despre ce medicament este vorba:

8. Ati mai participat vreodata la vreun studiu clinic?

Daca raspunsul este "Da", precizati data desfasurarii studiului:

9. Fumati?

Daca raspunsul este "Da", precizati numarul de tigari fumate pe zi:

10. Consumati regulat cafea?

Daca raspunsul este "Da", precizati numarul de cesti de cafea consumate zilnic:

11. Consumati alcool?

Daca raspunsul este "Da", va rugam selectati raspunsul care vi se potriveste, tinand cont ca o unitate de alcool reprezinta 500 ml bere sau 200 ml vin sau 50 ml bauturi spirtoase distilate:

12. Sunteti donator de sange?

Daca raspunsul este "Da", precizati data ultimei donari:

13. Care este regimul dumneavoastra alimentar?

14. Folositi vreo metoda contraceptiva? [Nota: se va completa doar de catre voluntarii de sex feminin.]

Daca raspunsul este "Da", precizati care este aceasta: